输卵管原发性恶性肿瘤诊断与鉴别诊断

    输卵管原发性恶性肿瘤虽然比转移性肿瘤少见，但常常造成临床和病理医师诊断的困难。

输卵管原发性腺癌

    临床表现 原发性输卵管癌由于术前诊断困难，故很少能在原位癌阶段被诊断并手术。病人年龄多数在50~70岁，有浆液性或浆液血性阴道排液、下腹部疼痛及盆腔肿块。部分病人宫颈、阴道涂片的细胞学检查可见恶性细胞，B超和腹部CT可见附件肿块。为防止肿瘤扩散，一般不主张对这类病人作子宫输卵管造影，虽然准确的术前诊断是困难的，但有时宫颈、阴道细胞学检查阳性，而诊断性刮宫和宫颈活检又明确排除宫腔内和宫颈恶性肿瘤时，可提示有输卵管癌的可能。

    病理改变

    【巨检】 输卵管癌约70%发生于壶腹部，30%位于峡部。近端癌易累及子宫，而远端癌则易向卵巢和主动脉旁淋巴结群扩散。病变输卵管明显增粗，往往只有在切开管腔后，才能排除输卵管积水或输卵管卵巢脓肿。但输卵管癌的浆膜面常光滑而无粘连。病变管腔内通常充满乳头状或实性的肿瘤组织，从而使管径增粗，半数病例伞端仍开放。

    双侧性输卵管癌相对来说是常见的，其原因不明。某种共同的致癌因素可能引起肿瘤在双侧输卵管内多中心性长，或者是由于一侧输卵管向另一侧输卵管逆行性的淋巴道扩散。双侧性输卵管癌在0~Ⅱ期病人仅占7%，而Ⅲ~N期病人可达3%，说明转移可能是双侧性癌的主要原因。

    【镜检】 原发性输卵管癌绝大多数是浆液性腺癌。偶尔也可出现子宫内膜样腺癌，透明细胞癌，鳞状上皮癌和移行上皮癌。腺棘癌和腺鳞癌是指在腺癌中分别出现良性或恶性鳞状上皮。输卵管绒毛膜上皮癌，可在输卵管妊娠或宫内妊娠的基础上发生，文献中大约有30例报告。

    输卵管浆液性腺癌镜下为腺泡状、乳头状或髓样癌结构，多种结构成分的混合十分常见。上皮细胞拥挤堆积伴核明显的多形性，核染色质增加和核分裂相几乎见于所有病例。有时可见正常输卵管上皮向肿瘤性上皮的移行过渡。肿瘤细胞的粘液分泌通常不明显，但偶尔瘤细胞可有粘液分泌。

    肿瘤的组织学分级对预后影响不大，但临床分期与预后关系密切。

鉴别诊断

    一、输卵管上皮良性增生和原位癌的鉴别：

    典型的输卵管腺癌很容易诊断，但输卵管上皮早期癌变和良性瘤样增生之间的鉴别有时十分困难。以往有人认为输卵管上皮细胞核的拥挤、堆积、复层化和异型改变即为原位癌，但有人指出，18.5%输卵管切除标本，局部区域均可见上述良性增生性改变。常同时伴有输卵管炎症，但少数基本正常的输卵管上皮也可出现这类改变。有时部分区域的上皮乳头状增生类似于乳腺管内乳头状瘤病的结核，可有乳头搭桥、腺管形成和胞浆嗜酸性变等情况。由于上述各类病变与慢性输卵管炎和输卵管结核 关系密切，因此只有当出现大量乳头、核分裂相和明显的核异型性时，才应考虑为原位癌。

    二、原发性输卵管癌和转移癌的区别：

    1、肿瘤明确发生于输卵管粘膜；

    2、组织学类型似于输卵管上皮；

    3、有良性输卵管上皮向恶性上皮移行的证据；四、卵巢和子宫正常，或者其肿瘤常常小于输卵管肿瘤，且倾向于多发瘤灶。

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